ФИО*:

Дата рождения*:

Мобильный телефон*:

Ваш E-mail*:

Адрес организации*:

Наименование структурного подразделения*:

Должность*:

Ученая степень:

Научный руководитель:

Выражение благодарности:

Сведения о финансировании работы:

Форма участия*:   Докладчик  Слушатель

Тема доклада: