Электроника

 
22 | 07 | 2017

День борьбы с туберкулезом

Россия, как все мировое сообщество, взяла на себя обязательство победить туберкулез к 2050 году! Чтобы снизить заболеваемость и закрепить достигнутый результат, вновь необходимо вспомнить опыт старшего поколения - обратиться к санитарному просвещению граждан, обследованию групп риска по заболеванию туберкулезом, внедрять новые методы диагностики и лечения заболевания 

Мы боимся заболеть свиным гриппом, СПИДом и даже эболой, но только не туберкулезом. Между тем это коварное инфекционное заболевание передается большей частью воздушно-капельным путем, т.е. также как грипп или ветряная оспа и оно сопровождает нас в течение всей жизни. Сразу после рождения мы встречаемся с вакцинацией БЦЖ, весь период детства и отрочества ежегодно ставим пробу Манту с 2 ТЕ, а далее делаем рентгенологическое обследование. Но помогает ли это победить туберкулез? По заболеваемости чахоткой Россия давно обогнала не только развитые, но и развивающиеся страны. В группе риска – все! – говорят врачи и надеются, что их услышат хотя бы в международный день борьбы с бациллой, несущей смерть. Что мы знаем об этом заболевании? Мы боремся с этой «чумой 20 и уже 21 века», а она, как оказывается борется с нами.  Что нового происходит сегодня в диагностике и лечении туберкулеза?  

Всемирный день борьбы с туберкулезом (World Tuberculosis Day) отмечается по решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в день, когда в 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох (Robert Koch) объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулеза. Впервые его успешно массово отметили в Швеции 1 мая 1908 года. По решению ВОЗ проводится с 24 марта с 1982 г. 

В России день «Белого цветка» утвердили с 1911 года по распоряжению Николая II. Белая ромашка стала международным символом борьбы с туберкулезом. В Финляндии, а затем в Российской империи и Царстве Польском праздник проходил под покровительством страдавшей от туберкулёза великокняжеской (императорской, царской) фамилии и лично государя императора — главы Русской православной церкви, названного в честь погибшего от этой болезни члена Дома Романовых — Николая Александровича.

Члены Царской семьи в день

Члены Царской семьи в день "Белого цветка" перед отправлением на благотворителный базар в Ливадии

Этот природный асептик стал символом борьбы против зловещей палочки Коха, уносящей тысячи жизней. Представители активной части общества, чаще всего дворянства, продавали в этот день букеты из ромашек на улицах городов, а вырученные деньги отдавали в приюты и лечебницы для лечение больных туберкулезом. Так утвердился этот замечательный день «Белой ромашки», который долгие годы советской власти был запрещен и забыт, из-за прямой связи с царской семьей. До начала 20 века на первом месте стоят вопросы питания и климатотерапии. В те годы никаких средств для лечения не было. Все меры сводились к тому, чтобы  накормить, согреть и приютить больного, а главное - изолировать его от общества. По описанию современников, многие приходили в приюты и лечебницы уже умирать. В 1838 г. Г. И. Сокольский в труде «Учение о грудных болезнях» предложил лечить больных туберкулезом хорошим пита-нием и пребыванием их в благоприятных климатических условиях. В 1858 г. была основана первая кумысолечебница для больных туберкулезом, а в 1881 г. открыта первая в России колония для больных и угрожаемых по туберкулезу детей В 1888 году состоялся первый в мире съезд по борьбе с туберкулезом состоялся во Франции. В Германии 1-й немецкий противотуберкулезный конгресс состоялся в 1899 году, намного позже великого открытия Коха. На обоих этих конгрессах присутствовали русские врачи. С 1902 года, когда Россия вступила в Лигу борьбы с туберкулезом, в городах стали организовывать приюты и лечебницы, в основном на благотворительные пожертвования, проводить санитарное просвещение народа. В университетах и на заводах читали лекции и распространяли листовки с правилами, как уберечься от заразы. Заботу о страждущих проявляло дворянство и члены императорской семьи, которых также как и бедняков, не пощадил коварный недуг. При попытке подсчета уровня заболеваемости, учитывалась только «обращаемость за медицинской помощью при бугорчатке легких и прочих органов». В 1908 году по поводу «бугорчатки легких» обратились за медпомощью 591 616 человек, по поводу «бугорчатки прочих органов» - 220 894, всего 812 510 человек. Общая заболеваемость составила 5339 на 100 тыс. жителей, т.е. более чем в 50 раз больше, чем сейчас в начале 21-го столетия. К 1913 году на всю огромную Россию имелось 67 туберкулезных амбулаторий, на Южном берегу Крыма функционировало всего 12 санаториев, по 26 коек каждый, т.е. всего на 312 мест. В то время в России было официально зарегистрировано 1 млн. 190 тыс. 200 больных туберкулезом, нуждающихся в лечении. Никакие принятые меры не помогли справиться с заболеваемостью и смертностью от туберкулеза. Ситуация оставалась крайне неблагоприятной.

Только в 20 годы XX столетия благодаря предпринятым мерам и созданию четкой структуры удалось стабилизировать ситуацию и добиться значительных успехов в борьбе с коварной болезнью, даже без применения антибиотиков. впервые туберкулезным больным представлено право на дополнительную жилую площадь или отдельную комнату; больные туберкулезом обеспечиваются бесплатным питанием, освобождаются от работы в ночное время, их переводят на более легкую работу с сохранением прежней зарплаты. Б.Г. Бандалин в 1924 году писал: «Кроме большого числа больных, ставших уже местными, вся беспомощная и болеющая масса, вновь стихийно едущих сюда со всех концов России, также идет в диспансер в надежде получить питание и приют, порой умирая на его пороге».

Боролись с чахоткой в основном в крупных городах. Деревня и периферия оставались не охваченными, да и никто не считал, сколько крестьян кашляет и умирает от легочного кровотечения. Поэтому даже эти цифры, мягко говоря, сильно приуменьшены. Но это все равно был прорыв. 

Благодаря принятым мерам к 1931 г. в Москве и Ленинграде смертность от туберкулеза легких снизилась вдвое. 5 декабря 1936 г. принимается Конституция СССР «… уничтожены корни развития туберкулеза» (из выступления народного комиссара здравоохранения СССР М. Ф. Болдырева). По сравнению с 1913 г., в 1941 г. смертность от туберкулеза в СССР снизилась на 60% - до 80 на 100 000 тысяч. 

Новая эра борьбы с туберкулезом началась во время войны. Настоящий прорыв во фтизиатрии произошел после открытия в 1943 г.  был совершен настоящий прорыв в лечении туберкулеза, когда ученым В.А. Ваксману, Шатцу, Бьюжи удалось получить стрептомицин - мощный противотуберкулезный антибиотик.  Именно с внедрением стрептомицина во фтизиатрическую практику, были достигнуты первые успехи по снижению показателя смертности от туберкулеза. С 1950 по 1969 гг. показатель смертности, по официальным данным, в СССР снизился в 6,5 раз, а в отдельных районах —  в 10 раз. 

В клинической практике фтизиатры начинают применять не только стрептомицин, но и аминосалициловую кислоту, изониазид. Начинается формирование подходов в терапии туберкулеза. . От чахотки умирали уже в шесть раз реже. В советские годы заболеваемость туберкулезом достигла самого низкого уровня за весь период наблюдения и борьбы с эпидемией чахотки в России. Она составила 35 на 100 тысяч населения и продержалась такой вплоть до конца 90-х годов, когда произошел развал не только Союза, но и отлично работающей системы профилактики, выявления и лечения опасного заболевания. 

С 1998 года туберкулез вновь стал наступать. Численность заболевших резко пошла вверх. В России она достигла 94 на 100 тысяч населения, а в бывших республиках, например, Казахстане, этот показатель одно время доходил до 180 на 100 тысяч населения. 

Сегодня, благодаря принятым правительством России мерам, заболеваемость и смертность  от туберкулеза удалось не только стабилизировать и существенно снизить. Мы остановились на показателе заболеваемости 63 на 100 тысяч населения, но это все еще далекие от благоприятной эпидемической ситуации показатели. 

Оставшаяся от советского периода система работает недостаточно эффективно, охват флюорографическим обследованием (ФЛГ) населения не достигает 53%, кроме того его проходят один и тот же контингент лиц, социально благоприятных. -  Во времена Советского Союза все работали в государственных учреждениях, где один- два раза в год проводились флюорографические обследования. На предприятия привозили рентгенологические установки и, все проходили обследование. За пропуск обследования или диспансеризации могли лишить премии. Охват населения   ФЛГ составлял 90%. В результате выявление туберкулеза происходило достаточно рано и можно было выявить больного даже до появления бактериовыделения, когда человек становится заразным для окружающих.

Сегодня, так называемые дезадаптивные группы населения (бездонные, наркоманы, лица из мест лишения свободы  т.д.), мигранты не обследуются, а ведь эта самая неблагоприятная группа  населения по заболеванию туберкулезом. Во всем мире, именно им уделяется особое внимание.   В связи с этим, истинные цифры по заболеваемости посчитать невозможно, так большая часть больных не выявлена. Кроме того, нарастает проблема ВИЧ-инфекции. По данным статистики, число лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией выросло в два раза. Именно эта категория лиц, является также наиболее угрожаемой по туберкулезу. Число пациентов с туберкулезом ВИЧ-инфекцией растет с неумолимой прогрессией. Сегодня изменение  мер по выявлению туберкулеза требует пересмотра  и внедрения новых технологий. Все мировое сообщество переходит на применение иммунологических тестов (Квантифероной тест и ТБ.Спот тест) в группах риска. В России с 2009 года активно применяется Диаскинтест. В настоящее время эти тесты активно и успешно применяются, к сожалению, только в детской практике.  

Каких только эпидемий не пережил народ. Наши предки умирали от оспы, чумы и дифтерита, не предполагая, что от этих смертельных болезней найдется панацея. Даже СПИД , которому предрекали стать карателем человечества за все наши грехи на земле, на деле оказался не так коварен. А чахотка вновь угрожает населению, несмотря на развитие фармтехнологий. Палочка Коха оказалась непобедимой, ловко приспосабливаясь к современным условиям, а самое главное к лекарствам. Она не только выживает, но и прекрасно себя чувствует в новых условиях. 

Микобактерия туберкулеза - это один из самых живучих микробов. Палочка обладает высокой жизнеспособностью и изменчивостью. Она незамедлительно реагирует на изменение условий. Микобактерия сразу среагировала на пренебрежительное отношение к лечению заболевания, прерывание терапии пациентами, отсутствие контроля за приемом препаратов со стороны врачей, ухудшение питания больных и несоблюдение сроков терапии, что привело к новой проблеме –лекарственной устойчивости. Сейчас в схему лечения туберкулеза входит от четырех до восемь разных препаратов, но к сожалению, и это число препаратов не приводит к успеху терапии. В настоящее время растет число пациентов с широкой и нередко с тотальной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к препаратам. В настоящее время существует еще более опасная тенденция. Лекарственную форму заболевания имеют даже впервые выявленные больные, которые заразились уже «закаленной» бациллой от носителей открытой формы заболевания. 

Сегодня Россия входит в число стран мира с большим числом пациентов с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза. Главная опасность сегодня состоит в том, что при отсутствии своевременного выявления заболевания, больные с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью не знают, что больны и представляют огромную опасность не только окружающих, родственников, детей, но и для себя самих. При   лекарственно устойчивой форме туберкулеза заболевание приобретает не только быстрое, но крайне неблагоприятное течение инфекционного процесса.  Сегодня Российская фтизиатрия может гордится разработкой и внедрением нового противотуберкулезного препарата, который уже как два года успешно внедрен в практику новый противотуберкулезный препарат перхлозон. Санкт-Петербургский институт фтизиопульмонологии во главе с директором П.К. Яблонским приложил огромные усилия в данном направлении и достиг успеха. Сегодня препарат является единственным новым отечественным средством для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. В мировой практике за последние годы также внедрен только один препарата бедаквилин, который также внедрен в клиническую практику фтизиатров сегодня, но он является разработкой американских коллег. Именно в таких условиях необходимо помнить о основных принципах здорово образа жизни – хорошее питание, закаливание, занятие физической культурой. Заразится туберкулезной палочкой можно в любом месте при встрече с больным туберкулезом. Она остается в организме на всю жизнь и человек становится инфицированным микобактериями туберкулеза.  Палочка реагирует на все неблагоприятные ситуации, которые происходят с организмом.  Т.е., чем вам хуже, тем ей – палочке, лучше! Стресс,  ухудшение питания, точно также как и ожирение,  повышенные нагрузки, хроническая усталость,  стрессы, недосыпание,  даже беременность приводит к снижению иммунитета и приводит к активному размножению микобактерий  туберкулеза, как следствие развитию заболевания.   Доказано, что существует даже наследственная предрасположенность к туберкулезу, в таких семьях риск развития заболевания гораздо выше. 

Увидев кровь на платке, дворянин 19 века понимал, что отдых на водах ему уже вряд ли поможет, но все равно ехал на курорт укреплять иммунитет. Санаторное лечение продлевало жизнь, но не могло победить инфекцию, которая в считанные месяцы сводила человека в могилу. Оно и сегодня активно используется, но только не вместо, а в структуре основного лечения. Как этап терапии, которая начата и скорректирована в условиях стационара, а после прекращения бактериовыделения, может быть продолжена в санатория. На свежем воздухе, с хорошим питанием и с настроем на выздоровление. Выявление бактериовыделения требует незамедлительной госпитализации пациента в стационар, что требует от пациента и его родственников большой выдержки, веры в излечение,  поддержки окружающих, а главное  постоянного общения и разъяснения состояния человека со стороны лечащего врача. Пребывание в стационаре может быть очень длительным и продолжатся в течение длительного времени, иногда более года. Нередко терапия не имеет успеха и может помочь только операция! При тяжелых и хронических формах туберкулеза лечение может составлять несколько лет, иногда без результатного. В таких ситуациях санаторий оказывается необходимым местом для камфорного и адекватного лечения, а самое главное для изоляции.  

Заболевание туберкулезом в семье, является огромным испытанием не только для пациента, но и для всех окружающих: членов семьи, родственников, сослуживцев, соседей, детей и т.д..  Риск заразится и заболеть крайне велик. При наличии контакта в семье дети, например, заболевают в 80% случаев.

 Зачем нужна БЦЖ?

После рождения, ребенок сразу узнает о туберкулезе! На третьи и/или четвертые сутки в родильном доме, если нет противопоказаний, в последние годы в регионах с благоприятной эпидемической ситуацией проводят прививку БЦЖ-М. Любая прививка защищает от тяжелого течения заболевания. БЦЖ не является исключением. Внедрение БЦЖ позволила практически нивелировать развитие туберкулезного менингита у детей раннего возраста. Сегодня в России это единичные случаи. За 2013 год только 18 детей. БЦЖ в данной эпидемической ситуации является защитой от туберкулеза, однако и эта ситуация требует изменения подхода и возможно в будущем, проведения прививки только в неблагоприятных районах страны, а также в группах риска БЦЖ эффективна только у детей. Взрослым ее делать нет смысла, потому что большинство из нас уже встретилось с бактерией. Если человек нормально отдыхает и полноценно питается, то чаще всего ему не угрожает болезнь, хотя случаются и исключения. 

До 2015 года проводилась массовая туберкулинодиагностика с постановкой пробы Манту с 2 ТЕ. Сегодня  произошла революция во фтизиатрии и проба Манту с 2 ТЕ  проводится только детям до 7 лет, для отбора к ревакцинации БЦЖ. Вместо пробы Манту с 2 ТЕ после 7 лет и для дифференциальной диагностики проводится Диаскинтест. При наличии противопоказаний для проведения Диаскинтеста, при состоянии иммунодефицита можно проводить тесты, которые проводятся в пробирке: ТБ.Спот тест и Квантифероновый тест.  Теперь благодаря усилию ученых, которые доказали, что проба имеет низкую информативность, решены.  В 2015 году по Приказу №951 от 29.12.14. пробу Ману с 2ТЕ после 7 лет не проводится. 

Иммунологические тесты, появились не так давно, после расшифровки генома микобактерии туберкулеза. Иммунологические тесты не реагируют на введение штамма БЦЖ, что дает возможность однозначно отличить поствакцинную и инфекционную аллергию , что невозможно сделать при постановке робы Манту с 2ТЕ которая реагирует на оба состояния. Ребенка с нарастанием чувствительности к туберкулину, «виражем» пробы  ставили на учет в противотуберкулезный диспансер и проводили ненужные курсы химопрофилактики, при этом те дети, которые на самом  деле нуждаются в лечении и  наблюдении остаются без внимания! В последствии они выявляются уж со следами перенесенного туберкулеза, что в будущем может стать причиной развития вторичных форм туберкулеза.

Иммунологические тесты ТБ.Спот тест  и Квантифероновый тест  используются во всем мире, Диасикнтест в России. Они позволяют определить латентную туберкулезную инфекцию, состояние при котором, человек является еще здоровым, палочка уже активно размножается в организме. Это самый начальный период развития инфекции.  Благодаря научным исследованиям, которые проведены в институте фтизопульмонологии, Диаскинтест, который проводится in vivo, т.е. как проба Манту с 2ТЕ, но с введением других антител, в 95% случаев подтверждается Квантифероновым тестом. 

Диагностика туберкулеза сегодня находится на высоком уровне, диспансеры оснащены современными лабораториями, где поводят сложные бактериологические и молекулярно-генетические методы диагностики микобактерий туберкулеза в диагностическом материал, которые применяются у лиц с наличием симптомов, сходных с туберкулезом. Иммунологические тесты показаны к применению в группах риска по заболеванию туберкулезом. Рентгенологическое обследование должно проводится при наличии симптомов заболевания (снижение, веса, кашель длительностью более 2 недель, температура, потливость) и/или положительного результата иммунологических тестов.  Если снимок вызывает у врача подозрение, у пациента берется мокрота на анализ и проводятся дальнейшие исследования. 

Флюорография показывает, когда заболевание уже развилось и имеются изменения в легких. Пациент уже может вялятся бактериовыделителем, поэтому необходимо срочное обследование в условиях противотуберулезного диспансера! Регулярность (1 раз в год), может свести такую возможность к минимуму, но взрослых часто бесполезно уговаривать обследоваться. Нужна большая просветительская работа и доведение до обычного обывателя огромного риска и ответственности перед развитием заболевания.

Взрослых больных мы выявляем случайно, когда человек пришел в поликлинику по другому вопросу, а врач не дает ему справок без флюорографии. Чаще всего больных, причем в уже серьезной стадии заболевания, обнаруживаем после того, как начинаем проверять круг общения уже  заболевших детей., в связи с тем, что в деткой сети принципы наблюдения и обследования сохранены. Они соблюдаются достаточно строго, что приносит свои плоды и в настоящее время. При хорошей работе диспансерного звена, должно быть обследован весь ближний круг больного, соседи, коллеги по работе, тогда эффект будет несравнимо выше, и распространенность инфекции снизится, в особенности с применением новых технологий. Ведь один больной туберкулезом заражает вокруг себя массу людей. В многоквартирном доме под угрозой находятся жители не только того подъезда, где человек живет, но и соседних, людей в транспорте и магазине, т.е. везде, где побывал больной!

Туберкулез – болезнь коварная, она может развиваться долго, в течение года и даже двух. Пациент при этом чувствует себя нормально, даже симптомы интоксикации развиваются настолько медленно, что он к ним привыкает. Если его клонит в сон, он думает, что виновата погода. Снижен аппетит  - наверное, устал на работе. Начал худеть – видимо, много двигаюсь. А клинический анализ крови ничего не показывает. 

От момента заражения до болезни может пройти любой период. Если иммунитет высокий, случается самоизлечение, тогда на легких образуются рубцы. У туберкулеза бывает не только легочная форма, в 30 процентов случаев поражаются другие органы - кости, глаза, гениталии. Тогда рентген бесполезен и требуется длительное обследование, знание специалиста и фтизиатрическая настороженность.   

Раньше больного открытой формой туберкулеза переселяли из коммунальной квартиры с отдельную и принудительно лечили. Сегодня этот закон не работает. В России действует закон  РФ об уголовной ответственности для лиц, которые знают о том, что больны, но не принимают меры по лечению и заражают окружающих. Также ужасно, когда родители, зная о заболевании ребенка, не принимают мер для его лечения. Проблема в том, что многие люди не знают о своей болезни и …не хотят знать, но болезнь неумолима и сегодня от и туберкулеза умирают!

Возможно, если бы они увидели снимки больного туберкулезом с огромной зияющей дырой в легких, или самого такого больного, то поход на обследование уже не показался бы в тягость.

Белая ромашка – не только символ борьбы, но и надежды. Каждый надеется на свое. Тот, у кого туберкулиновая проба дала положительный результат, надеется, что он не заболеет. Заболевший надеется, что удастся избежать операции. А больной, в легких которого уже зияют огромные дыры, надеется, что операция поможет.  Все они надеются, что не успели заразить своих близких. Чтобы вместо надежды была уверенность, нужно не так много. Всего –то –сделать нужный тест или ежегодно делать флюорографию. Тогда у большинства людей риск заразиться на улице, в магазине, метро и даже в собственном доме сведется к минимуму, как это было тридцать лет назад. 

 

Старшинова А.А.

 

.